virtuální prohlídka

Kýla

 

Chirurgie

Kýla

Druhy kýly

Kýla může obecně vzniknout v kterékoli části břicha. Nejběžnějšími typy jsou:

  • Tříselná kýla – ta vzniká, když se tkáň (obvykle část střeva) protlačí skrze dolní část břicha v oblasti třísla. Vzniká častěji u mužů vzhledem k tomu, že při vývoji sestupuje tříselným kanálem z břicha do šourku varle, takto vzniká v třísle přirozeně oslabené místo.
  • Stehenní kýla – vzniká vsunutím nitrobřišního orgánu do oblasti mezi stehnem a tříslem. Vyskytuje se častěji u žen.
  • Kýla v jizvě (incizionální kýla) – zde je oslabenou částí břišní stěny jizva po chirurgické břišní operaci, ve které vznikne kýla. Nejčastěji je tomu po komplikovaném hojení operační rány (infekce rány) a vzniká zpravidla do dvou let od operace.
  • Pupeční kýla – vzniká průnikem nitrobřišních orgánů skrze břišní stěnu v blízkosti pupku.
  • Hiátová (brániční) kýla - méně běžný typ kýly, známý jako kýla brániční – ta se objevuje v horní části břicha (v oblasti bránice), může být asymptomatická, nebo způsobuje dyspeptické potíže (pálení žáhy).

Nejčastější otázky

Jak vzniká kýla?

Kýla vzniká proniknutím vnitřních orgánů břicha oslabenou břišní stěnou ven do podkoží. Obvykle je svalová vrstva břišní stěny dostatečně silná a pevná, aby udržela orgány na místě v dutině břišní, ale někdy tomu tak není – v takovém případě vzniká kýla. Dá se také říci, že kýla vzniká nepoměrem mezi pevností břišní stěny a velikostí nitrobřišního tlaku.

Proč vzniká kýla?

Kýla vzniká z nepoměru mezi opakovaným zvyšováním nitrobřišního tlaku a pevností břišní stěny. Nitrobřišní tlak je velmi proměnlivý. V průběhu dne dochází opakovaně k jeho zvýšení. Děje se to nejen při zátěži, jako je zvedání těžkých břemen, ale také při kašli a při zatlačení na stolici, kdy dochází dokonce k ještě většímu vzestupu nitrobřišního tlaku. (Proto lze jen těžko souhlasit s často tradovaným názorem: „... že si někdo udělal kýlu, když nosil něco těžkého“.) Zvýšení nitrobřišního tlaku jsou stejně častá jak u lidí, kteří měli nebo mají kýlu, tak u ostatních. Dnes můžeme říci, že epizody zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, zácpa, benigní hyperplasie prostaty, těhotenství, ascites, obezita), které byly a často dnes ještě jsou označovány za příčinu vzniku kýl, představují v naprosté většině případů situace, kdy se kýla projeví, ale samy o sobě ji nezpůsobují. Za rozhodující faktor je dnes považována pevnost břišní stěny. Břišní stěna je tvořena několika vrstvami svalové a pojivové tkáně různé tloušťky, pevnosti a důležitosti pro ochranu proti vzniku kýly. Zejména kvalitní pojivová tkáň je důležitým ochranným faktorem. Bylo provedeno srovnání pojivové tkáně dospělých s kýlou a zdravých jedinců. Studie prokázala zřetelně nižší kvalitu pojiva u lidí s kýlou, která byla dána nedostatečnou nebo nekvalitní tvorbou kolagenu. Kolagen je nejdůležitější bílkovina vazivových tkání, která je zodpovědná za jejich pevnost. Kvalita kolagenu a dostatečnost jeho obnovy je dána geneticky a v současné době neexistují preparáty, kterými bychom byli schopni jeho kvalitu a obnovu ovlivnit. (Jediný jistý rizikový faktor z vnějšího prostředí představuje kouření, které velmi výrazně snižuje kvalitu kolagenu a tím i pojivové tkáně v celém těle, a to jak stávající, tak nově tvořené. Proto se u kuřáků setkáváme se všemi druhy kýl častěji než u nekuřáků.)

Je-li oslabení břišní stěny dostatečné, je dán předpoklad ke vzniku kýl. Tyto pak vznikají v přirozeně oslabených částech břišní stěny (tříslo, pupek) nebo v místech oslabených druhotně (v jizvách - vznikají měsíce až roky v místě jizvy po předchozí operaci).

Závěrem tedy můžeme shrnout, že riziko vzniku kýly u člověka je dáno především kvalitou pojivových vrstev břišní stěny, podmíněnou optimální tvorbou a obnovou kolagenu, neboť ta určuje, zda břišní stěna obstojí proti opakovanému každodennímu zvýšení nitrobřišního tlaku.

Jak často se kýly vyskytují?

Tříselná kýla je nejčastějším typem kýly. V 97 % jsou postiženi muži. Může se objevit v jakémkoli věku, ale čím starší jste, tím je patrně větší pravděpodobnost, že se kýla vytvoří i u Vás.

Stehenní kýla se vyskytuje v menší míře než kýla tříselná. podle různých statistik postihuje 16 lidí ze 100 000, z toho 75 % postižených představují ženy. Vzhledem k tomu, že stehenní kýla mívá užší kýlní branku, dochází u ní častěji k uskřinutí.

Kýla v jizvě vzniká jako komplikace po operacích na břiše, riziko jejího vzniku po břišní operaci je cca  10 % (záleží na druhu provedené operace).

Pupeční kýla vzniká v oblasti pupku, který je jednou z oslabených částí břišní stěny. Vyskytuje s v každém věku, v dospělosti může být zcela asymptomatická, nebo naopak způsobovat potíže – dyskomfort či bolesti - například při zátěži, práci, sportu… Také bývá běžná u malých dětí, objevuje se u celé 1/6, většina dětských pupečních kýl ale s přibývajícím věkem vymizí – indikace k druhu terapie dětských pupečních kýl náleží tedy do oblasti dětské chirurgie.

Jaké příznaky má kýla?

Ve většině případů bývají kýly bezpříznakové nebo jsou symptomy chudé, pacienti si většinou povšimnou nebolestivého vyklenutí, které se zvýrazňuje při kašli a mizí po ulehnutí. Jak se patologický otvor ve svalové vrstvě (=kýlní branka) zvětšuje, tak se časem zvětšuje i kýla, u mužů někdy sestoupí až do šourku - takovou kýlu potom nazýváme skrotální (scrotum = latinsky šourek). U menší části kýl bývají pacienty popisovány nepříjemné pocity (dyskomfort), pocity tlaku, bolesti. Pacienti pociťují v okolí kýly bolestivost, která se zhoršuje námahou. Někdy se dokonce kýla demonstruje při námaze, pacienti i popisují pocit „prasknutí“ v třísle při zvedání břemene a následně si povšimnou typického vyklenutí.

Riziko kýly = uskřinutí kýly

Jak již bylo řečeno, kýla zpravidla nezpůsobuje pacientovi potíže. Nicméně vždy existuje riziko uskřinutí kýly- je to stav, kdy střevo nacházející se v kýle nelze navrátit zpět do dutiny břišní, střevo je v oblasti kýlní branky stlačeno a může se přerušit jeho krevní zásobení - střevo je akutně ohroženo nekrózou, odumřením. Uskřinutí je tedy závažný stav, který může ohrozit pacienta na životě a vyžaduje okamžité, neodkladné chirurgické řešení. Vzhledem k výše zmíněným možným komplikacím se proto doporučuje kýlu chirurgicky řešit elektivně – plánovaně, ještě v době, kdy nezpůsobuje žádné potíže.

Možnosti řešení břišní kýly

1) Otevřená plastika tříselné kýly bez síťky („tension on“)

Klasický operační postup. Zjednodušeně se jedná o plastiku kýlního defektu sešitím pevných okrajů svalů či aponeuróz v oblasti třísla a tedy i uzavření defektu kýly. Tento postup mám jisté výhody, z pohledu Evropské kýlní společnosti však převažují nedostatky a není tedy na našem pracovišti preferován.

2) Otevřená plastika tříselné kýly se síťkou („tension free")

Z řezu v třísle se uvolní kýlní vak, zanoří se, kýlní defekt je kryt síkou z vnější strany, kdy síka je fixována stehy, v poslední  době se užívá i fixace síky chirurgickým adhezivem (lepidlem). Na naší klinice používáme Lichtensteinovu plastiku tříselné kýly, která je celosvětově uznávaný a  doporučovaný  typ operace.

3) Laparoskopická plastika tříselné kýly

Laparoskopická plastika tříselné kýly patří do dnes již velké skupiny minimálně invazivních chirurgických výkonů, jako například laparoskopická cholecystektomie (odstranění žlučníku) či laparoskopická apendektomie („slepé střevo“). Pokud se jedná o obecně břišní kýly tak jednou z indikací k řešení například velké pupeční kýly nebo kýly v jizvě je laparoskopická operace. (Problematika kýl bráničních a jejich laparoskopické řešení je vysvětlena v jiné kapitole).

Při těchto operacích je chirurgický výkon v dutiny břišní nebo na vnitřní straně stěny břišní prováděn bez vytvoření rozsáhlé operační rány, je tedy i méně bolestivý. Nástroje, kamera i potřebný materiál je do dutiny břišní zaváděn pouze přes drobné vstupy o průměru kolem 1cm. Dutina břišní je v průběhu výkonu rozepjata oxidem uhličitým (tzv. kapnoperitoneum) z důvodu vytvoření prostoru pro manipulaci s nástroji a vlastní provedení plastiky. Výhodou miniinvazivního řešení tříselné kýly je minimální pooperační diskomfort a velmi rychlá rehabilitace a návrat do zaměstnání.

Bereme-li kýlu zjednodušeně jako defekt (patologický otvor) ve stěně břišní, kterým se vyklenuje obsah břišní (zpravidla střevní kličky či předstěra), je principem laparoskopické plastiky překrytí kýlního defektu síťkou, která zde působí jako „záplata“.

Síťku je potřeba fixovat ke stěně břišní – doposud se používaly například titanové kotvy, klipy či speciálními vruty (tacky). Dále je možné používat i vstřebatelné svorky či vruty – zpravidla však i fixace těmito (mechanickými) prostředky způsobuje pacientovi peroperačně potíže (čas vstřebávání je zpravidla mnoho měsíců)  Na našem pracovišti respektujeme nejnovější trendy a zkušenosti – z tohoto úhlu pohledu je pro pacienta nejkomfortnějším druhem fixace síťky chirurgickým adhezivem (lepidlem) – tento postup je zaveden na naší klinice a lékaři, kteří jej provádějí, mají s atraumatickou metodikou fixace síťky mnohaleté zkušenosti.

Centrum doporučuje:

Proč doporučujeme laparoskopickou operaci kýly?
  1. Laparoskopická operace tříselné kýly je sice výkon technicky náročný, ale pro pacienta znamená suverénně nejmenší pooperační diskomfort (tedy minimální bolestivost) a možnost velmi rychlé rehabilitace a návratu do zaměstnání. Operuje se tzv. preperitoneálně (těsně před pobřišnicí), tato oblast není inervována pro bolest – většina pacientů po operaci paradoxně nepociťuje žádné bolesti v oblasti operovaného třísla.
     
  2. Břišní tlak, který se zvyšuje během každodenních lidských činností jako je kašlání či zdvihání těžkých břemen působí různou měrou vyklenutí kýly přes otvor (defekt) v břišní stěně a je nejvýznamnějším faktorem vzniku recidiv (tj. opakování, znovuvytvoření kýly po plastice). Při otevřené operaci kýly se síťkou je síť fixována na zevní straně břišní stěny s defektem a tedy mechanicky nevýhodně. Při laparoskopické plastice naopak nitrobřišní tlak působí pozitivně - přitlačuje uloženou síťku proti stěně břišní a takto ji i fixuje. Tento fakt je jedním z důvodů nízké míry výskytu recidiv po laparoskopické plastice tříselné kýly.
    Pro adekvátní dosažení „autofixačního efektu síky“ je také důležité dodržení doporučovaných operačních postupů, tedy dostatečný rozsah preparace tkání a adekvátní velikost síťky (minimálně velikosti 15x10 cm, ale při defektu o širším průměru i síťky větší).
  3. Další výhodou laparoskopické plastiky je možnost řešení oboustranné kýly při jedné operaci bez potřeby dalších jizev.

Průběh hospitalizace

Pacienti přicházející zpravidla v den operace v 7:00 nalačno a s předoperačním vyšetřením (pozn.: Předoperační vyšetření Vám bude provedeno na naší klinice v dohodnutém termínu po indikaci k operaci). Operace probíhá zpravidla tentýž den, aby pobyt v nemocnici byl co nejkratší. Vlastní operace trvá asi 45-60 minut. Pooperační dyskomfort a bolestivost jsou zcela minimální - analgetika jsou od druhého dne nejčastěji podávána jen per os (tablety). Pacient může chodit již několik hodin po operaci. Propuštění do domácího léčení je běžné první pooperační den, tedy následující den po operaci (např. příjem k operaci ve středu, operace ve středu a propuštění ve čtvrtek ráno).

Pooperační období – návrat k běžným činnostem

Návrat k předoperační činnosti (práce i sport) je po laparoskopické plastice s lepením síťky velmi rychlý. V průběhu prvního pooperačního týdne doporučujeme postupnou fyzickou zátěž- vhodná je delší chůze, ale i jízda na kole. Částečná fyzická zátěž a tedy i postupný návrat k předoperační činnosti je možný již 7. pooperační den, kdy se odstraní stehy. (Při větším kýlním defektu může lékař doporučit plnou fyzickou zátěž za cca 2-3 týdny od operace.) Operaci zvláště vhodná pro aktivní pacienty, kteří mají zájem o co nejrychlejší návrat do práce a pro sportovce – návrat k tréninku velmi často již za 7 dní.