Prohlášení odesílajícího pracoviště/žadatele:
Pacienta/zákonného zástupce jsem seznámil/a s podmínkami hospitalizace SurGal Clinic, pacient preferuje:

pracoviště SurGal (zvýšený standard, v areálu nemocnice, za nadační podpory NF Následně spolu) pracoviště Campus (základní standard, detašované pracoviště - Poklinika Campus, Brno - Bohunice, bez nadační podpory)
Pacient/zákonný zástupce současně poučen, že žádosti o příjem se vyřizují chronologicky a s ohledem na zdravotní stav pacienta, na preferenci pracoviště nemusí být brán zřetel.

Pacientovi/zákonnému zástupci předán kontakt na sociálního pracovníka pracoviště a ředitele Nadačního fondu Následně spolu.
U nemocného t. č. neprobíhá infekční onemocnění (střevní, TBC, kožní, aj.) ani jiné onemocnění, které by bylo kontraindikací k přijetí do LDN

Prohlášení nemocného, event. příbuzných:
Nemocný souhlasí s přijetím na oddělení LDN SurGal Clinic. Bere na vědomí, že pobyt na tomto oddělení je dočasný. Délka pobytu závisí na zdravotním stavu nemocného. Po jeho stabilizaci hospitalizace končí a pacient se vrací do domácího ošetření nebo do předem zajištěného sociálního zařízení.

Upozornění:
Nemocný musí mít v den příjmu u sebe občanský průkaz a průkaz zdravotní pojišťovny.

Poskytovatel si vyhrazuje právo nepřevzít pacienta do péče, pokud faktický zdravotní stav pacienta nebude odpovídat údajům v žádosti.