Žádost o přijetí – JNIP 2

Pozn.: Po vyplnění žádosti klikněte na tlačítko Odeslat. Po obdržení e-mailu Vás budeme obratem kontaktovat zpět.

ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
Důvod žádosti o překlad:
Stručná anamnesa:
Stručná epikriza:
Tracheostomie:	ano ne
Tracheostomie - detail:
Aktuální medikace:

ŽADATEL
Identifikace (nemocnice, oddělení):
Kontaktní osoba:
Telefon:
E-mail:*

* ... vyplňte prosím telefon nebo e-mail