virtuální prohlídka

Poranění menisků

 

Ortopedie

Poranění menisků

Úvod

Meniskus je poloměsíčitá chrupavčitá ploténka nacházející se jak na vnitřní části kolenního klubu (meniskus mediální), tak na vnější stranně kolene (meniskus laterální). Menisky mají v  kloubu několik základních funkcí:

  1. nárazník
  2. stabilizátor
  3. vyrovnávač kloubních ploch
  4. rozdělovač kloubní tekutiny

Důležité je také cévní zásobení menisků, které poté rozhoduje o definitivním ošetření poranění. Meniskus je cévně zásobený z kloubního pouzdra a k jeho vnitřnímu okraji postupně ubývá. Díky tomuto rozložení cév rozdělujeme meniskus na tři zóny:

  1. červená (red-red), periferní – cca třetina menisku s dobrým cévním zásobením přiléhající ke kloubnímu pouzdru. V této zóně můžeme provádět sutur (sešití menisku).
  2. červenobílá (red-white), střední – stření třetina menisku s proměnlivým cévním zásobením
  3. bílá (white-white), centrální – třetina menisku bez cévního zásobení

Mezi mediálním laterálním meniskem jsou drobné rozdíly v jejich přichycení ke kloubnímu pouzdru. Mediální meniskus se upíná v oblasti předního a zadního rohu a je také fixován i ve své střední části. Laterální meniskus je pevně fixován jen v oblasti předního a zadního rohu. Z toho nám vyplývá, že mediální meniskus je méně pohyblivý než meniskus laterální, tudíž při násilí působící na kolenní kloub nemá takovou možnou „uhnout“ tomuto tlaku a proto bývá častěji poraněný než meniskus laterální.

Častěji bývají poraněni muži a k akutnímu poranění menisku dochází nečastěji mezi 20.–30. rokem věku. U starších pacientů dochází k především k degenerativnímu poškození, které může být způsobeno i běžnou denní aktivitou (dřep).

Typy ruptur

  1. longitudinální (podélné) – typ ucho od koše
  2. laloková – typ papouščího zobáku
  3. radiální (příčné)
  4. inkompletní (neúplné)
  5. horizontální

Klinický obraz a vyšetření

Poraněný meniskus způsobuje především bolest v oblasti kloubní štěrbiny. Dále může způsobit pocit nejistoty při chůzi po nerovném terénu, pocit přeskakování v kloubu. Některé typy ruptur (především ucho od koše) může způsobit blokádu kloubu. Ustrnutí v určité poloze ohnutí. Poraněný meniskus také může dráždit kolenní kloub do tvorby výpotku.

Při vyšetření kolenního kloubu je nejtypičtější bolestivost v oblasti kloubní štěrbiny. Je popsána celá řada manévrů na diagnostikování meniskeální léze. Většina je založena na principu, že stlačením poškozeného menisku mezi kloubní plochy a to kombinací ohnutí, natažení a rotací vyvoláme bolestivost či přeskočení v kloubu.

  • Mc Murray – k vyšetření léze zadního rohu menisku, pacient leží na zádech a vyšetřovanou končetinu má maximálně ohnutou, palpujeme kloubní štěrbinu a poté druhou rukou převádíme  dolní  končetinu do extenze (natažení) za současné rotace  bérce (vnitřní na mediální meniskus a vnější k diagnostice léze laterálního menisku). Příznak vyvolá přeskočení v kloubu.
  • Steinmann I. – pacient sedí na okraji stolu se svěšenými bérci, rotací vyvoláme bolesti v kloubní štěrbině.
  • Steinmann II. – pacient leží na zádech s kolenem plně nataženým, prstem vyhmatáme bolestivé místo v kloubní štěrbině, které se s ohnutím kolene posouvá dozadu.
  • Payer – pacient sedí v tureckém sedu a rukou tlačí koleno k podložce, opět se vyvolá bolest v kloubní štěrbině.
  • Appley - test na rozlišení meniskeální a vazivové léze.

RTG vyšetření ideje především k vyloučení kostních lézí. U chronického poškození menisku můžeme také nalézt přihrocení kloubní plochy. Dále můžeme indikovat MRI vyšetření, kterým zjistíme stav menisků chrupavek především vazů.

Terapie

V případě drobného poranění menisku (krátká longitudinální nebo radiální ruptura) může dojít i ke spontánnímu zahojení. Indikujeme klidový režim event. ortézu, nesteroidní antiflogistika a analgetika.

V případě závažnějšího poškození menisku jsme nuceni provést operační ošetření. V dnešní době převážně artroskopicky. V dřívějších dobách se menisky ošetřovaly z malé incise (řezu) nad příslušnou kloubní štěrbinou.

Operační řešení nám dle typu léze dává dvě základní možnosti ošetření menisku:

  1. Resekční výkony – partiální meniscectomie (částečné odstranění) a subtotální meniscectomie (odstranění téměř celého menisku).
  2. Záchovné výkony – sutury (meniskopexe).

Ad 1: V případě drobného poranění menisku provádíme odstranění poškozené části. Zásada je odebrat co nejméně tkáně z menisku při zachování jeho poloměsíčitého tvaru. Toto ošetření zpravidla nezanechává trvalé následky. Pokud odstraňuje téměř celý meniskus (nejčastěji u podélného typu ruptury) může po čase dojít k rozvoji degenerativních změn v kolenním kloubu .

Ad 2: Abychom předešli rozvoji degenerativních změn, snažíme se u velkých longitudinálních ruptur provádět suturu menisku. Musíme ale také brát v potaz stav utrženého menisku, jeho cévní zásobení, stav chrupavek kolenního kloubu a jejich poškození a také stabilitu kloubu. V případě pozitivního nálezu můžeme přistoupit k samotnému sešití menisku. Po okrvavění okrajů zavádíme samotné stehy do menisku a to jedním z těchto postupů:

  1. metoda inside-out –za pomocí speciálního instrumentária, dvojitou jehlou zavedenou do kloubu propichujeme meniskus v místě trhliny a jehlu vyvedeme ven z kloubu přes kůži. Steh uzlíme na vnější stranně kloubu.
  2. metoda outside-in – zde je postup opačný a pomocí dvou jehel zavádíme steh z vnější strany, přes kůži, do kloubu. Steh poté opět uzlíme na vnější stranně kloubního pouzdra.
  3. metoda all inside – pomocí speciálního zavaděče, zanořujeme steh zevnitř kloubu jen těsně za samotný meniskus.

Tuto péči lze řešit i nejmoderněji pomocí systému NovostitchPRO.

Rehabilitace

V případě častěji prováděném odstranění menisku dovolujeme od druhého dne po operaci pohyb v kolenním kloubu. Podle rozsahu výkonu pacient chodí o berlích 1–3 týdny. Sportovní zátěž dovolujeme za 4–6 týdnů od výkonu.

V případě sutury menisku nakládáme ortézu s limitovaným pohybem celkem na 6 týdnů. Po celou tuto dobu pacient chodí o berlích s odlehčením končetiny. Po sundání ortézy následuje rehabilitace pohybu a postupné zvyšování zátěže.