virtuální prohlídka

Poranění předního zkříženého vazu

 

Ortopedie

Poranění předního zkříženého vazu

Úvod

Ruptury předního zkříženého vazu patří mezi závažná a poměrně častá, především sportovní, poranění. Incidence poranění se udává až 60 případů na 100 000 obyvatel ročně. Přední zkřížený vaz patří mezi hlavní stabilizátor kolenního kloubu a jeho poškození způsobuje porušení stability kolena a možnost rychlé progrese degenerativních změn. V terapii máme několik možností, jak ošetřit toto závažné poranění. Máme k dispozici několik metod náhrady předního zkříženého vazu. Jedná se o problematiku velmi složitou a obsáhlou a proto se budeme snažit podat jen stručný přehled této problematiky.

Klinický obraz

Mechanismus úrazu je velmi často nepřímé násilí působící na kolenní kloub a to zejména násilná abdukce a zevní rotace bérce. Často tyto úrazy bývají u kontaktních sportů, kopané, lyžování. Pacienti někdy udávají slyšitelné prasknutí v kolenním kloubu. Velmi často je ruptura PZV spojena s krvavým výpotkem a to v 70-80º. Klinické vyšetření je u akutního poranění poměrně obtížná pro bolestivou kontrakturu stehenního svalstva. Při již chronické nestabilitě kolenního kloubu je diagnostika ruptury PZV snadnější. Doprovází ji hypotrofie stehenního svalstva a zásuvkové manévry bývají lépe hodnotitelné, často bývá i opakovaná náplň kolenního kloubu.

Diagnostika

V diagnostice využíváme klinické vyšetření, zobrazovací metody a event. artroskopii kolenního kloubu. V anamnéze, a to zejména při chronické nestabilitě, se pacientů ptáme na pocit nestability kolenního kloubu, která se může projevit dvojím způsobem. 1. „Giving way“ fenomén. Jedná se o náhlé podklesnutí kolenního kloubu, jehož příčinou je reflexní, okamžité ochabnutí m. quadriceps femoris. 2. Pocit nejistoty při zvýšené zátěži (prudká změna směru, rotace na zatížené končetině, chůze po nerovném terénu).  V klinickém vyšetření pátráme především po tzv. zásuvkových příznacích, které prokazují patologický předozadní pohyb tibie proti femuru.

  • Přední zásuvkový test: Pacient leží na zádech, flexe v kyčelním kloubu je 45º, flexe kolenního kloubu je 90º, vyšetřující sedí na lehátku na straně vyšetřovaného kloubu a svým stehnem fixuje špičku pacientovy nohy. Oběma rukama uchopí horní část tibie a snaží se vyvolat předozadní pohyb, jednak v nulové rotaci a dále v 30º vnitřní rotaci a 15º zevní rotaci. Na pozitivitě předního zásuvkového testu v závislosti na rotaci se dále podílí i léze postranních vazů a kapsulárních struktur. Pozitivitu testu vyjadřujeme tak, o kolik milimetrů se tibie posouvá vpřed. Posun o 5 mm značíme +, posun o 5-10 mm ++ a posun větší než 10 mm značíme +++.
  • Lachmanův test: Pacient leží na zádech, vyšetřující je na straně vyšetřovaného kloubu, koleno je v 15º flexi. Vyšetřující uchopí jednou rukou femur a tím jej stabilizuje a druhou rukou uchopí tibii a vyvolá přední posun tibie. U postižené PZV je měkký plynulý odpor, na rozdíl od pevné zarážky při intaktním PZV. Udává se jako nejcitlivější test k verifikaci poškození PZV.
  • „Pivot shift“ test: Pacient leží na zádech, vyšetřující uchopí chodidlo pacienta a v extenzi v kolenním a kyčelním kloubu provádí abdukci a vnitřní rotaci v bérci. Při pozitivitě testu toto vyvolává ventrální subluxaci laterálního kondylu tibie proti femuru. Při postupném převádění končetiny do flexe dojde mezi 30-40º k náhlé repozici subluxace, kterou je možno hmatat, někdy i vidět. Na pozitivitě testu se podílí i léze laterálních kapsulárních struktur při neporušeném iliotibiálním traktu.

Při poranění PZV standardně provádíme i RTG snímek v předozadní a bočné projekci. Je to nezbytné k vyloučení zlomeniny v oblasti kolenního kloubu a mladší pacientů s otevřenými fýzami vyloučíme tzv Segondovu zlomeninu (avulze laterálního kondylu tibie), která je patognomická pro poranění PZV. Dále můžeme využít i MRI, která nám dává dobrý přehled o poškození zkřížených vazů a může nás dále informovat i přidružených poranění. Jako diagnostickou metodu můžeme využít i artroskopii kolenního kloubu, při které můžeme eventuelně i již zmíněné přidružené poranění ošetřit.

Terapie

V terapii máme dvě možnosti postupu – konzervativní a operační. Při rozhodování o dalším postupu, bychom ke každému pacientovi měli přistupovat přísně individuálně. Musíme vzít v úvahu velikost zatížení kolene, sportovní aktivitu pacienta, věk, motivaci pacienta a především přidružená poranění. V literatuře se udává, že třetina pacientů s rupturou PZV nevykazuje potíže z nestability kloubu, třetina pacientů udává potíže při sportu, ale s kvalitní ortézou mohou pokračovat ve sportovních aktivitách a jen třetina pacientů vyžaduje náhradu PZV. V případě, že se rozhodneme o konzervativním způsobu léčby, musíme vyloučit již zmíněná přidružená poranění, ať již klinickým vyšetřením, magnetickou rezonancí nebo diagnostickou artroskopií. Pokud ovšem diagnostikujeme rupturu menisku, měli bychom spíše indikovat náhradu zkříženého vazu. Některé statistiky udávají, že do jednoho roku při neléčené instabilitě kolenního a provedené meniskektomii až u 75 % pacientů dochází k novému poranění nitrokloubních struktur a k postupnému rozvoji artrotických změn.

Konzervativně tedy postupujeme následovně: Pacientům doporučujeme intenzivní rehabilitaci, hlavně posílení hamstringů. V případě, že po rehabilitaci trvající minimálně 3 měsíce pacienti nepociťují příznaky instability, můžeme pacientům doporučit modifikaci sportovních aktivit, event. doporučit vhodnou ortézu na sport. Je ovšem nezbytné pacienty pravidelně kontrolovat a v případě pocitu instability raději indikujeme náhradu PZV.

Z výše uvedeného nám tedy vyplývá, že k náhradám PZV jsou indikováni pacienti se zvýšenou aktivitou a s přidruženými poraněním (i vazivovými). Věk nad 40 let dnes již není kontraindikací operačního výkonu. Cílem operační terapie by mělo být obnovit stabilitu kolenního kloubu a tím zabránit sekundárnímu poškození ostatních struktur v kolenním kloubu, jak již bylo zmíněno výše. V první fázi u akutního úrazu kolenního kloubu, bychom měli především zmírnit bolest a obnovit pohyb kolenního kloubu, především extenze. V případě výpotku, bychom měli provést punkci kolenního kloubu. V případě, že bychom měli podezření na přidružené poranění, můžeme indikovat artroskopii kolenního kloubu, při které ošetříme event. ruptury menisků a chondrální defekty. Časné rekonstrukce PZV však nejsou doporučovány z důvodů vyššího rizika tvorby srůstů a artrofibrózy, také nejsou doporučovány extraartikulární rekonstrukce a akutní primární sutury PZV z důvodu špatných dlouhodobých výsledků. K samotné intraartikulární náhradě PZV přistupujeme zpravidla za 6-8 týdnů.

Základní principy náhrady předního zkříženého vazu

viz samostatný článek

Klasifikace akutních nestabilit kolene dle Hastingse

Izolované léze zkříženého vazu:

  1. izolované léze předního zkříženého vazu
  2. izolované léze zadního zkříženého vazu

Nestability s primární lézí kapsulárních stabilizátorů:

  1. mediální nestability – abdukčně zevně rotační
  2. laterální nestability – addukčně rotační
  3. hyperextenzní nestability