virtuální prohlídka

Ramenní kloub

 

Ortopedie

Ramenní kloub

Úvod

Ramenní kloub je po kolenním klubu druhým nejčastěji artroskopovaným kloubem lidského těla. V 80. letech došlo k postupnému rozvoji artroskopické operativy v oblasti ramene. Nejprve byly prováděny pouze diagnostické výkony, později s postupně narůstajícími zkušenostmi se začalo rozšiřovat i spektrum výkonů. K tomuto rozvoji přispěl i vývoj nových technických postupů, uvedení do praxe některých nových přístrojů a obohacení sortimentu operačních nástrojů, které byly vyvinuty speciálně pro artroskopické výkony v ramenním kloubu.

Anestezie

Při artroskopii ramenního kloubu používáme celkovou anestézii eventuálně v kombinaci s anestézií regionální. Celková anestézie je šetrná k pacientovi a nám umožní dobrou svalovou relaxaci a také eventuálně i řízenou hypotenzi (rozdíl systolického tlaku a tlaku v kloubu má být menší než 49 mmHg), ke snížení peroperačního krvácení. Regionální anestezii nejčastěji používáme ke zmírnění pooperačních bolestí, které z části vznikají instalací roztoku do kolemkloubních tkání. Jde o blokádu zadní části brachiálního plexu a to především intersaklenickým blokem. Lze také použít blok supraklavikulární. Tyto bloky odeznívají během 24-48 hodin po operaci a výrazně nám snižují spotřebu opiátů.

Poloha a přístupy

Při artroskopiích ramenního kloubu jsou používány dvě základní polohy pacienta.

  1. Poloha na boku: Pacient leží na neoperovaném boku, přičemž operované končetina je tažena přes kladku se závažím jak v rovině horizontální (cca 4-6 kg) tak v rovině vertikální (cca 2-5 kg), tento tah se zejména využívá při stabilizačních operacích ramenního kloubu. Těmito tahy dosahujeme lehké distrakce v kloubu a tím dosahujeme lepší manévrovatelnosti s operačními nástroji či artroskopem. Pacient leží se skloněným trupem dorzálně v úhlu 20°, čímž se nám dostává rovina glenoidu do horizontální polohy. Pacient je v této poloze zajištěn obvykle dvěmi zarážkami v oblasti zad a jednou zarážkou vpředu. Je nutné podložit dolní končetiny v oblasti kostních prominencí.
  2. Beach chear poloha: Pacient je v polosedě s elevací horní poloviny těla 40-60° odložením operovaného ramene a jeho lehkým vysunutím přes okraj operačního stolu. Této pozici dávají někteří operatéři přednost při operacích v oblasti subakromiálního prostoru při poškození rotátorové manžety.
Operační přístupy

V literatuře je popsána celá řada operačních přístupů pro ramenní kloub. Pro přehled uvádíme jen některé z nich. Základní rozdělení je na přístupy ke glenohumerálního kloubu (A) a k subakromiálnímu prostoru (přístupy laterální, B).

A. Glenohumerální přístupy
  1. Zadní:
    - klasický zadní přístup, soft spot, Andrews: Je umístěn 1,5 cm mediálně a 2 cm distálně od posterolaterálního okraje akromia. Zde je palpačně hmatná měkká vkleslina – soft spot. Je to interval mezi m. teres minor a m. infraspinatus.
    - centrální zadní přístup, Wolf: Je umístěn 1-2cm mediálně a 2-3 cm distáleně od posterolaterálního okraje akromia.
    U obou přístupů po kožní incisi míříme při zavádění trokaru na proc. coracoideus. Při těchto přístupech hrozí poranění n. axillaris, a. circumflexa posterior, a. suprascapularis.
  2. Přední:
    - přední centrální přístup, Mathews: Je umístěn do zóny tzv. bezpečného trojúhelníku, který je tvořen šlachou dlouhé hlavy bicepsu, okrajem glenoidu a šlachou m. subscapularis.
    - přední dolní přístup, Wolf: Je umístěn při dolním okraji horního glenohumerálního vazu.
    - přední horní přístup, Wolf: Je umístěn mezi proc. coracoideus a akromion, ke zpřehlednění přední části ramenního kloubu.
    - přístup „ 5 o´clock“, Davidson a Tibone: Je umístěn do pozice pět hodin na okraj glenoidu nad kapsulolabrální komplex při okraji dolního glenohumerálního vazu.
    Tyto přední přístupy jsou z části určeny pro zavádění technikou inside-to-out, kdy optiku zavedeme do místa požadovaného inraartikulárního vyústění přístupu, nahradíme jej trokarem a provedeme penetraci měkkých částí, nebo se orientujeme palpací či transluminací. Druhou možností je použití techniky outside-to- in, která se jeví jako bezpečnější z hlediska poškození měkkých tkání.
  3. Horní:
    - supraklavikulární, Neviaser: Je umístěn mezi klíčkem, mediálním okrajem akromia a spinou scapulae. Troakar zavádíme lehce dorzálně a laterálně přes m. supraspinatus.
B. Subakromiální přístupy (laterální)
  1. Zadní :
    - posterolaterální přístup, Elmann: V podstatě odpovídá kožní incisi u zadního glenohumerálního přístupu, to znamená, že je umístěn 1,5 cm mediálně a 2 cm distálně od posterolaterálního okraje akromia, ale trokar míří pod akromion.
  2. Přední:
    - anterolaterální přístup, Elmann: Je umístěn 2 cm laterálně od okraje akromia na přímce, která je prodloužením předního okrajem akromia.
  3. Laterální:
    - laterální subacromiální přístup: Je umístěn lehce distálně pod okraj akromia a 2 cm dorzálně od jeho anterolaterálního okraje.
  4. Horní:
    - superolaterální přístup, Laurencin: Je umístěn laterálně od akromia na linii spojující akromion a proc. coracoideus.

Indikace