Impingement syndrom (subakromiální dekomprese)
Ortopedie
Impingement syndrom (subakromiální dekomprese)
Úvod
Jedná se funkční bolestivé postižení ramenního kloubu v oblasti subakromiálního prostoru. Je způsobeno narážením proximálního (horního) konce kosti pažní hlavně při abdukci (rozpažení) v ramenním kloubu na přední okraj a spodní plochu akromia (nadpažku), přičemž je stlačována subakromiální burza a dochází k postupné mikrotraumatizaci rotátorové manžety, především m. supraspinatus, který je vtlačován pod fornix humeri. Následně nastávají degenerativní změny rotátorové manžety, snížení subakromiálního prostoru, oslabení svalstva a kloubního pouzdra a dalším neuromuskulárním změnám, které postupně zhoršují projevy impingement syndromu. Jako nejčastější příčiny primárního impingement syndromu jsou uváděny nepříznivý sklon a tvar akromia. Na základě anatomických studií rozdělili Bigliani a Morrison akromion podle tvaru v sagitální rovině na tři typy:
- Plochý tvar akromia,
- Klenutý tvar akromia,
- Hákovitý tvar akromia.
Jako další faktory způsobující primární impingement syndrom můžeme zmínit ostruhu na přední části nadpažku, nebo prominenci akromioklavikulárního skloubení. Jako hlavní příčiny sekundárního impingementu je udávána především nestabilita ramenního kloubu, zkrácení pouzdra, svalová dysbalance, SLAP léze, prominence velkého hrbolu, ztluštělá burza atd.
Neerova klasifikace
I. stadium:
Edém a hemoragie v subakromiální burze a v rotátorové manžetě. Vzniká u mladších pacientů cca do 25 let věku hlavně zvýšeným zatížením a opakovanými rychlými pohyby horní končetiny. Změny bývají reverzibilní a vystačíme zde s konzervativní terapií.
II. stadium:
Fibrózní změny burzy a tendinitida rotátorové manžety, která může vyústit až v mikroruptury šlachy. Postižení bývají především pacienti starší než v první skupině a to ve věku do 40 let. Zde s konzervativní terapií již v některých případech nemusíme být úspěšní.
III. stadium:
Je charakterizované vznikem parciálních či kompletních ruptur rotátorové manžety, zejména m. supraspinatus, event. Poškození šlachy dlouhé hlavy bicepsu, kostními změnami ( osteofyty, skleroza, cysty) jak na akromiu, tak na velkém hrbolu a akromioklavikulárním skloubení. Dochází k proximalizaci hlavice humeru a zmenšení subakromiálního prostoru. Postižení bývají převážně pacienti v 5. a 6. deceniu.
Klinické příznaky a vyšetření
Pacienti se obvykle stěžují na bolesti na přední ploše ramenního kloubu a to zejména při elevaci končetiny, objevuje se tzv. bolestivý oblouk, bolest při abdukci 60°-120°. Bolestivost se postupně prohlubuje a přidává se i omezení hybnosti ramenního kloubu (pacienti se nemohou učesat, vyčistit zuby). Pro impingement syndrom je typická noční bolest, kdy pacienti nemohou ležet na postiženém rameni.
Při klinickém vyšetření bychom měli vyšetřit oba ramenní klouby provézt jejich srovnání, co se týče tvaru i funkce. Opět je popsána celá řada testů na rozpoznání impingement syndromu a postižení rotátorové manžety. Pro přehled uvádíme některé z nich, které používá na našem pracovišti: „Cyrix painfull arc“ – pacient neudrží aktivně abdukované rameno v rozmezí abdukce 60-120°. Jobeho test – pacient drží končetinu ve vnitřní rotaci, 30° flexi a provádí abdukci proti odporu do 90°. Je opět nutné vyšetřit i druhostranné rameno. O° abdukční test – pacient provádí abdukci z připažení proti odporu. Test je specifický na m. supraspiantus. „Drop arm test“ – používá se k určení ruptury rotátorové manžety. Pacient spouští maximálně abdukovanou končetinu a cca při 90° dojde k rychlému poklesu paže. Neerův infiltrační test – při aplikaci lokálního anestetika a kortikoidu do subacromiálního prostoru se algie ramenního kloubu na čas vytratí. Hawkinsův test – pacienti pociťují bolest v přední části kloubu při addukci proti odporu ve vnitřní rotaci.
Zobrazovací metody
Ze zobrazovacích metod využíváme především RTG, kdy provádíme standardně předozadní snímek (hodnotíme především event. snížení subakromiálního prostoru), dále doplňujeme Y projekci (outlet view), která nás informuje o tvaru akromia a Rockwoodovu projekci (předozadní snímek se sklonem paprsku paprsku 30° kaudálně do subakromiálního prostoru), která nás informuje o přední část akromia. Měli bychom také provádět ultrazvukové vyšetření ramenní kloubu, hlavně k posouzení stavu rotátorové manžety. V dalších indikovaných případech je možno provézt CT a MRI vyšetření.
Léčba
Léčbu zahajujeme konzervativní terapií u stadia I a částečně stadia II dle Neerovy klasifikace. Nejprve indikujeme nesteroidní antirevamatka a antiflogistika, jak v lokální tak celkové formě podání. Zahajujeme rehabilitační péči – nejčastěji elektroterapii event. ultrazvukovou terapii. V případě přetrvávajících potíží provádíme obstřik subacromiálního prostoru kombinací lokálního anestetika a kortikoidu. Obstřik bychom neměli opakovat víc jak 3krát. V případě neúspěšné konzervativní léčbě (neměla by trvat déle než 6 měsíců), bychom měli přistoupit k operačnímu řešení. Artroskopie je dnes zlatým standardem při diagnostice a léčbě impingement syndromu. Operujeme za zadního glenohumerálního přístupu, kdy nejprve revidujeme glenohumerální kloubu. Klíčovým bodem orientace při každé artroskopii ramenního kloubu je šlacha dlouhé hlavy bicepsu. Je nutné zkontrolovat její průběh, dále si všímáme stavu předního okraje glenoidu a labra, glenohumerálních vazů, axilárního recesu, zadní části glenidu, vnitřní plochy rotátorové manžety, stavu chrupavek glenoidu a hlavice humeru. V případě, že vyloučíme patologii v těchto oblastech tím pádem i sekundární impingement, můžeme přistoupit k samotné subakromiální dekompresi (SAD). První subakromiální dekompresi provedl v roce 1985 Ellman.
Indikací k SAD je především impingement syndrom II. a III. st. podle Neera s bolestivostí trvající více než 6 měsíců, impingement s prokázaným hákovitým typem nadpažku nebo s osteofytem na přední části akromioklavikulárního skloubení, inkompletní léze rotátorové manžety nebo masivní nerekonstruovatelné ruptury rotátorové manžety.
Principem tohoto operačního řešení je zvětšení subakromiálního prostoru. Pro zavedení operačního nástroje používáme laterální nebo anterolaterální subakromiální přístup. Nejprve provedeme burzektomii, a to buď za pomoci VAPRu nebo shaveru. Poté pomocí speciální frézy (akromionizér), provedeme Neerovu přední akromioplastiku. Začínáme od anterolaterálního okraje akromia a postupujeme dorzálně 1,5-2 cm a hloubka resekce se pohybuje v rozmezí 4-8 mm. Končíme protětím a parciální resekcí lig. coracoacromiale. Při protětí tohoto ligamenta hrozí krvácení z akromiální větve a. thoracoacromialis. Mezi pooperačními komplikacemi můžeme zmínit zlomeninu akromia, krvácení, léze brachiálního plexu z přílišné distrakce, infekty. Tyto komplikace jsou ovšem velmi zřídkavé (0,5-3%). V pooperačním období doporučujeme pasivní a izometrické cvičení již od 2. pooperačního dne. Aktivní cvičení doporučujeme od 4. pooperačního týdne.