virtuální prohlídka

Luxace ramene

 

Ortopedie

Luxace ramene

Úvod

Problematiky instability ramenního kloubu je nesmírně rozsáhlá. Proto uvádíme jen základní dělení a to především dělení na traumatické a habituální luxace. Habituální vzniká na podkladě vrozených vad, jako je dysplazie glenoidální jamky, systémových chorob (Ehler  Danlos syndrom), při parézách brachiálního plexu, psychiatrických onemocněních a u hyperlaxity kloubního pouzdra (zde je typická mulidirekcionální instabilita). Akutní traumatická luxace ramenního kloubu vzniká úrazem na intaktním terénu. Postupně se může vyvinout v recidivující posttraumatickou instabilitu ramenního kloubu, které se v případě přední luxace, nejlépe hodí k artroskopické stabilizaci. Zde je velmi častým nálezem tzv. Bankartova léze – odtržení anteroinferiorní (přední dolní) částí labra. Pravděpodobnost recidivy akutní luxace je největší u mladých pacientů do 25 let (60-70 %). S narůstajícím věkem se postupně procento recidiv snižuje. Z těchto důvodů někteří autoři doporučují provézt u mladých pacientů stabilizaci ramenního kloubu již po první traumatické luxaci. Dříve  se považovala za jedinou indikaci ke stabilizace ramene pouze přední posttraumatická instabilita ramenního kloubu. Dnes jsou ale prováděny i stabilizace zadní a za pomocí termického kapsulárního „shrinkage“ (smrštění) lze provézt i stabilizaci u multidirekcionálních atraumatických instabilit ramene vzniklých na podkladě hyperlaxity kloubního pouzdra, jak již bylo zmíněno výše.

Vyšetření

Po pečlivém odebrání anamnestických údajů, kdy se ptáme hlavně na první luxaci, mechanizmus úrazu a dále na celkový počet luxací ramenního kloubu, přistupuje ke klinickému vyšetření. Pacienta vyšetřujeme svlečeného do půli těla a měli bychom komparativně vyšetřit oba ramenní klouby a při podezření na kloubní hyperlaxitu dále doplnit vyšetření ostatních kloubů. Vyšetřujeme rozsah pohybu ramenního kloubu, je nutné také vyšetřit a zhodnotit stav rotátorové manžety. Z testů na přední luxaci používáme „apprehension test“, kdy v 90º abdukci a 90º flexi lokte provádíme postupně zevní rotaci. K verifikaci zadní nestability provádíme Jerk test. Paže je v 60–90° abdukci a vnitřní rotaci, je postupně převáděna do sagitální roviny za současného axiálního tlaku na na hlavici humeru (vyvolá zadní subluxaci).

Standardně provádíme rentgenové vyšetření v předozadní a axiální projekci. Tyto dvě základní projekce eventuálně i projekce skapulární nás může informovat o případném Hill- Sachsově defektu v posterolaterální části hlavice humeru (při předních luxacích ramenního kloubu). Dále máme k disposici ultrazvukové vyšetření, kterým lze verifikovat i subluxace ramenního kloubu, také nás může informovat o poškození rotátorové manžety a o Hill-Sachsově defektu. Můžeme také v indikovaných případech provézt CT, MRI vyšetření, které nám podá detailní přehled hlavně o glenoidu a eventuální Bankartově kostní lézi (infrakce předního okraje glenoidu).

Léčba

Nejčastěji je dnes používána následující technika operace. Standardně používáme polohu pacienta na boku klasicky v abdukci a mírné flexi a dále přidáním vertikálního tahu za střední část paže. Používáme zadní glenohumerální přístup a po revizi glenohumerálního kloubu používáme jako pracovní port pro zavedení optiky přední glenohumerální přístup. Jak již bylo řečeno, nejčastěji nalézáme defekt labroligamentozního aparátu v oblasti anteroinferiorní části glenoidu.

Rowe je rozdělil na 4 typy:

  1. odtržení labra a pouzdra od glenoidu do 0,5 cm
  2. odtržení labra a pouzdra od glenoidu do 1 cm
  3. odtržení labra a pouzdra od glenoidu a odtržení labra od pouzdra do 1,5 cm s eburnizací okraje glenoidální jamky
  4. odtržení labra včetně fraktury okraje glenoidu

Nejdříve musíme provést okrvavění  okraje glenoidu pomocí „shaveru“ a debridement poškozené části labra a glenohumerálních vazů. Dále pomocí cíliče nejdříve navrtáme kanálek pro zavedení příslušného implantátu, ve kterém je již instalováno jedno nebo i dvě vlákna. Obvykle vystačíme se zavedením tří implantátů. Nejdříve musíme umístit implantát distálně a postupujeme směrem proximálním. Následuje refixace měkkých tkání, kterou provedeme tak, že pomocí speciálního propichovacího nástroje „grasperu“ nabereme a propíchneme dostatečné množství labra a v případě potřeby i glenohumerální vazy a eventuálně i část kloubního pouzdra. Do očka v „grasperu“ navlečeme vlákno a protáhneme ho zpět předem propíchnutými měkkými tkáněmi. Založíme skluzný uzel, kterým dotáhneme reponované labrum ke glenoidu. Dnes máme k dispozici celou škálu různých implantátů. Můžeme použít jak vstřebatelné tak nevstřebatelné implantáty. Princip fixace je opět různý (šroubovací, rozpěrné, pressfit). Na trhu jsou i tzv. „knotlles“ implantáty. Stabilizaci ukončíme kontrolou pevnosti futury. Pooperačně nasazujeme ortézu Dessaultova typu na 3-4 týdny. Ihned po operaci doporučujeme izometrické cvičení, po sundání fixace pacienti začínají s pasivní rehabilitací s vyloučením zevní rotace. Asi od druhého měsíc postupně povolujme aktivní cvičení. Sportovní zátěž je možná za 6 měsíců od operace.