virtuální prohlídka

Žádost o přijetí – NRP

 

Rehabilitace

Žádost o přijetí – NRP

Po vyplnění žádosti formulář nejprve vytiskněte (tlačítko „Tisk" pod formulářem) a poté elektronicky odešlete (tlačítko „Odeslat" pod formulářem). Vytištěný formulář prosím podepište a doručte na adresu: SurGal Clinic, oddělení NRP, Drobného 38–40, 602 00 Brno.

#

Bc. Jana Čech
zdravotně sociální pracovník
socialni@surgalclinic.cz
+420 601 165 711

Poskytovatel si vyhrazuje právo nepřevzít pacienta do péče, pokud faktický zdravotní stav pacienta nebude odpovídat údajům v žádosti.

 
PACIENT
 
ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
 
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE O PACIENTOVI
Duševní stav:           
Schopen chůze:           
Inkontinence:       
Dekubity:       
V hygienické péči:       
Při jídle:               
PCR stěr na COVID-19 (ne starší 48 h před plánovaným příjmem):       
 
ŽADATEL
* ... vyplňte prosím telefon nebo e-mail

Prohlášení odesílajícího pracoviště/žadatele:
U nemocného t. č. neprobíhá infekční onemocnění (střevní, TBC, kožní, aj.) ani jiné onemocnění, které by bylo kontraindikací k přijetí na oddělení Následné rehabilitace.

.......................................................
datum, jméno, podpis



Prohlášení nemocného, event. příbuzných:
Nemocný souhlasí s přijetím na oddělení Následné rehabilitace SurGal Clinic. Bere na vědomí, že pobyt na tomto oddělení je dočasný. Délka pobytu závisí na zdravotním stavu nemocného. Po jeho stabilizaci hospitalizace končí a pacient se vrací do domácího ošetření nebo do předem zajištěného sociálního zařízení.

........................................................
datum, jméno, podpis

Upozornění:
Nemocný musí mít v den příjmu u sebe občanský průkaz a průkaz zdravotní pojišťovny.

Poskytovatel si vyhrazuje právo nepřevzít pacienta do péče, pokud faktický zdravotní stav pacienta nebude odpovídat údajům v žádosti.