Ruptury rotátorové manžety
Ortopedie
Ruptury rotátorové manžety
Úvod
Ruptury rotátorové manžety vznikají nejčastěji při jejím degenerativním poškození při impingement syndromu. Pacienti někdy udávají nepatrné trauma (zachycení o žebřík nebo madlo, plavání atd.). Primární traumatické ruptury zdravé rotátorové manžety jsou vzácné a bývají spíše u mladších sportujících pacientů, nebo jako důsledek masivního traumatu. Nejčastěji ruptury vznikají u pacientů v 6. deceniu, převážně u mužů na dominantní končetině. Pacienti udávají dlouholeté bolesti ramenního kloubu s postupným funkčním omezením a opět typickými nočními bolestmi. V klinickém obraze můžeme nalézt až pseudoparalýzu horní končetiny u masivních ruptur.
Klasifikace
Léze rotátorové manžety se dělí na parciální a totální ruptury. Dále je můžeme rozdělit podle tvaru (podélné, příčné, tvaru T), lokalizace a průběhu. Jedna z komplexních klasifikací ruptur rotátorové manžety je Gschwendtova klasifikace:
1. Ruptura postihuje m. supraspinatus nebo m. subscapularis do velikosti 1 cm
2. Ruptura téže lokalizace, ale velikost do 2 cm
3. Ruptura zasahuje m. supraspinatus a další šlachy podle jejichž postižení se dělí na podskupiny
- A: Je postižen i m. subscapularis nebo m. infraspinatus, velikost do 4 cm
- B: Je postižena větší část šlachy m. subscapularis a m. infraspinatus, velikost ruptury do 5 cm
- C: Jde o masivní rupturu větší než 5 cm zasahující celý m. supraspinatus, m. infraspiantus, event. m. teres minor a m. subscapularis
4. Masivní ruptura celé rotátorové manžety, kdy dochází ke kompletnímu svlečení hlavice humeru.
Batemanova klasifikace rozděluje ruptury rotátorové manžety z hlediska velikosti na:
1. malé do 1 cm
2. střední do 3 cm
3. velké do 5 cm
4. masivní nad 5 cm
Vyšetření
Při klinickém vyšetření používáme celou řadu testů, které nás informují o stavu a velikosti poškození rotátorové manžety, byly popsány v kapitole impingement syndrom. Ze zobrazovacích metod, vedle standardně prováděných RTG snímků (o masivní ruptuře nás informuje proximalizace (vysunutí nahoru) hlavice humeru a snížení subakromiálního prostoru), využíváme ultrasonografické vyšetření, nebo je vhodnější provézt CT artrografii ramenního kloubu, případně MRI a opět ke zvýšení specifiky vyšetření ji můžeme provézt s kontrastem. O poškození rotátorové manžety nás informuje průnik kontrastní látky do subakromiálního prostoru.
Léčba
Dříve jsme byli schopni provést artroskopicky suturu pouze u malých a středních ruptur. S postupem času a narůstajícími zkušenostmi jsem již schopni ošetřit i některé masivní ruptury rotátorové manžety. Principem operačního výkonu, po nezbytné revizi glenohumerálního koubu, je provézt burzektomii a subakromiální dekompresi způsobem jaký byl popsán výše. Následuje debridement a revize rotátorové manžety. Podle typu a velikosti ruptury se rozhodneme pro její rekonstrukci. Předpokladem úspěšné sutury je, abychom byli schopni dokonale mobilizovat celou rotátorovou manžetu a následně ji vytáhnout do potřebné pozice, ve které ji hodláme refixovat. K refixaci používáme několik druhů implantátů (kotvičky, skobičky) a to buď ze vstřebatelného, nebo nevstřebatelného materiálu. Po okrvavení místa pro uložení implantátu, zavádíme pomocí cíliče kotvu, dnes již nejčastěji se dvěma vlákny. Poté pomocí speciálního propichovacího nástroje, grasperu, propichujeme okraje manžety a vytahujeme potřebné vlákno, které je zakotveno v již instalovaném implantátu. Suturu dokončujeme dotažením skluzných uzlů. U malých a středních ruptur vystačíme s jedním implantátem, eventuálně lze provézt i suturu side- to-side (především u parciálních lézí). Pro velké a masivní ruptury je doporučováno použít dva implantáty (tzv. double row technika). Tento princip refixace zlepšuje celkové výsledky zvýšením pevnosti celé montáže. V případě nedokonalé imobilizace manžety a v případě, že se nám nepodaří dostatečně sblížit okraje manžety, nedoporučujeme (hlavně u starších pacientů) suturu vůbec provádět. Podle našich zkušeností v tomto případě sutura RM nezlepšuje dlouhodobé výsledky. Je ovšem nutné provézt řádnou subakromiální dekompresi a akromioplastiku a při současném poškození šlachy dlouhé hlavy bicepsu provézt její tenodézu event. tenotomii. V pooperačním období nasazujeme pacientům na dobu 4-6 týdnů abdukční dlahu, přičemž povolujeme pouze izometrické cvičení. Následuje pasivní cvičení a od 2-3 pooperačního měsíce dovolujeme aktivní cvičení.